ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

В. И. Филин, А. Д. Толстой
"Энциклопедия боли"

В основе этого острого холецистита лежит острое воспаление стенки желчного пузыря, как правило, сопровождающееся патологическими изменениями и в его полости.

Наиболее часто (80%) острый холецистит является обструктивным (закупоривающим) и развивается вследствие закупорки выхода из него камнем (реже - слизистой пробкой при лямблиозе). Таким образом, при этом острый холецистит является осложнением желчнокаменной болезни.

При закупорке желчного пузыря отток желчи из него прекращается, возникает ее застой. В застойной желчи бурно размножаются имеющиеся в ней микробы. Все это приводит к резкому повышению давления внутри пузыря: при остром холецистите он напоминает туго надутый мячик. Питание стенки органа неизбежно страдает, она воспаляется.

Острое воспаление стенки пузыря может быть обратимым, без гноя и очагов омертвения (простой, или катаральный холецистит), но, при неустраненной закупорке пузыря, воспаление закономерно прогрессирует, а холецистит становится флегмонозным (стенка пузыря пропитана гноем) и гангренозным (в стенке появляются участки омертвения - некроза). Последние две формы объединяются под общим названием острого деструктивного холецистита.

Вторая причина острого холецистита - закупорка сосудов, питающих орган (пузырной артерии). Встречается у пожилых и старых людей, отягощенных распространённым атеросклерозом. В этом случае возникает острый первично-гангренозный холецистит. По природе своей он не связан с желчнокаменной болезнью и поэтому иногда называется бескаменным.

В третьих, острый холецистит может явиться осложнением одной из таких тяжелых инфекций, как брюшной тиф или сальмонеллез. В этом случае по своей причине он является инфекционным. Заболевание вызывается крайне вирулентными (агрессивными) микроорганизмами, выделяющимися из организма через желчь.

Если в желчных протоках желчь находится в постоянном движении и как бы «смывает» микробные тела, то желчный пузырь - отстойник-представляет собой прекрасный инкубатор для роста и размножения микроорганизмов повышенной вирулентности.

Общие закономерности острого воспаления при холецистите те же, что при аппендиците, а именно:

1) неустраненная закупорка выводного протока желчного пузыря камнем приводит к последовательно нарастающему воспалению: простой холецистит -> флегмонозный холецистит -> гангренозный холецистит;
2) острая закупорка питающей пузырь артерии вызывает первично гангренозный холецистит;
3) деструктивные формы холецистита закономерно сопровождаются воспалением брюшины (перитонитом).

Вначале (при флегмонозном и отчасти гангренозном холецистите) он носит характер местного, т. е. ограничивается зоной воспалительного очага (под печенью). При прогрессировании процесса перитонит становится гнойным, а при перфорации пузыря (когда мертвая стенка его лопается) возникает разлитой желчный перитонит.

В отличие от острого аппендицита, воспалительный процесс при остром холецистите является более «мягким». К пораженному желчному пузырю быстро припаиваются окружающие органы (желудок, кишечник, сальник), образуя воспалительный инфильтрат. Эта реакция препятствует прогрессированию перитонита, отграничивая (закупоривая) деструктивный очаг от свободной брюшной полости. Чаще, чем при аппендиците, при холецистите образуются околопузырные абсцессы (гнойники) - осложнение очень серьезное, но все же являющееся альтернативой смертельному перитониту. Образованием ограничительных барьеров из окружающих органов и тканей организм спасает себя от немедленной гибели. Но спасение это - не радикальное. Гнойники вокруг некро-тизированного пузыря неизбежно, рано или поздно, прорываются в брюшную полость, и перитонит все же возникает.

Все же при остром холецистите воспалительный процесс (если нет омертвения стенки пузыря) может оборваться. Иногда закупорка протока пузыря камнем не приводит к развитию острого воспаления - то ли желчь была стерильной, то ли микробы малоагрессивными, а может быть у организма имелся достаточный к ним иммунитет, подкрепленный толковым лечением. В итоге, как альтернатива острому холециститу, возникает хроническая водянка желчного пузыря. При ней закупорка сохраняется годами, желчный пузырь не функционирует вообще и ощущается больным как посторонний предмет (типа куриного яйца за пазухой). Пациент привыкает, что под правой реберной дугой «у него что-то торчит», боли его не беспокоят вообще, температура тела нормальная. Пациент совершенно здоров. В желчном пузыре у него вместо желчи - водянистая слизистая жидкость: ведь желчь из печени в отключенный пузырь не попадает, а та, что была в нем когда-то, давно всосалась.

Водянка желчного пузыря - заболевание неизмеримо менее опасное, чем острый холецистит, но все же опасное. Прежде всего, выбухающий, растянутый, напряженный желчный пузырь легко травмировать, например, в автобусной давке. При его разрыве все-таки начинается перитонит. Далее, установившееся равновесие между факторами микробной агрессии и защитными силами организма может нарушится когда угодно: в разгаре гриппа, при ухудшении питания, усталости и т. п. Тогда водянка инфицируется - возникает эмпиема желчного пузыря, содержимым которого является гной. Это заболевание протекает примерно так же, как первичный приступ острого холецистита, со всеми вытекающими последствиями, описанными выше.

Симптомы острого холецистита.

Обструктивный острый холецистит начинается с желчной колики, которая подробно описана выше. Напомним, что она проявляется внезапными резкими, чаще ночными, болями в области печени (правое подреберье) с иррадиацией в правую лопатку и в правую ключицу, сопровождается тошнотой, рвотой, чувством озноба и повышением температуры тела.

Об остром холецистите следует говорить не ранее 6 часов от возникновения желчной колики. Как правило, сильные (спазматические) боли самостоятельно или под воздействием лечения проходят, сменяясь уже знакомыми нам «воспалительными» болями. Они тупые, ноющие, постоянного или нарастающего характера.

Сохраняется тошнота, иногда повторяется рвота. Учащенный пульс и повышенная (37...38°С) температура тела указывают на переход колики в острое воспаление, т. е. на сохранение закупорки. Со стороны живота самым важным симптомом острого холецистита является увеличение и болезненность желчного пузыря, который может определяться как тугоэластическое округлое образование в правом подреберье. Этого одного симптома (в сочетании с данными расспроса пациента) достаточно для постановки точного диагноза. Правда, он не всегда выявляется. Почему?

Это происходит по следующим причинам:

• у тучных людей (а больные желчнокаменной болезнью, как правило, имеют ожирение той или иной степени) прощупать желчный пузырь трудно;
• его нельзя прощупать при выраженной болезненности и защитном напряжении мышц брюшной стенки;
• встречается высокое и внутрипеченочное расположение желчного пузыря, когда его также прощупать не удается;
• наконец, при повторных приступах и на фоне выраженного хронического калькулезного холецистита,когда происходит рубцово-спаечный процесс в желчном пузыре, он не способен растянуться и стать доступным исследующей руке даже при остром воспалении.

Поэтому локальная болезненность в правом подреберье при ощупывании живота также является косвенным признаком острого холецистита. Этот признак не очень специфичен: он встречается и при остром, и хроническом гепатите, и при язве двенадцатиперстной кишки, и при некоторых других заболеваниях.

Хорошим косвенным признаком острого холецистита является симптом Ортнера: осторожное поколачивание по правой реберной дуге значительно болезненнее, чем по левой.

Острый обструктивный холецистит имеет различное течение: регрессирующее и прогрессирующее.

Регрессирующее течение наблюдается при неполных и самостоятельно проходящих закупорках. Ликвидация закупорки в течение 2-5 дней приводит к стиханию воспаления, чему помогает лекарственное лечение (спазмолитики, новокаиновые блокады, антибиотики, холод на живот).

Прогрессирующее течение наблюдается при неустранённой закупорке протока пузыря. В зависимости от агрессивности микробов и реакции организма в течение 2-3 дней симптоматика острого холецистита медленно нарастает, после чего появляются признаки перитонита.

Критериями интенсивности воспалительного процесса при остром холецистите являются температура тела, частота пульса и симптомы со стороны живота. При регрессирующем течении температура тела нормализуется, пульс - обычной частоты, желчный пузырь перестает прощупываться воспаление стихает. Опасно делать вывод о стихании острого холецистита на основании уменьшения болей и нормализации лейкоцитоза. Даже при прогрессирующем течении боли, как правило, уменьшаются (а при некрозе пузыря могут исчезать) и число лейкоцитов может быть нормальным. О прогрессировании процесса говорят такие признаки, как упорная тахикардия; стойкий, пусть даже незначительный, подъем температуры тела; стойкая или нарастающая болезненность в зоне желчного пузыря при ощупывании; нарушения общего состояния (вялость, пассивность, отсутствие аппетита и сна); и, наконец, увеличенная (до 30-50 мм/ч) СОЭ - скорости оседания эритроцитов крови. Если есть возможность, то стоит исследовать кровь на другие компоненты воспалительного синдрома - фибриноген, белковые фракции, С-реактивный протеин, «средние молекулы» и др. Желтуха для неосложненного обструктивного холецистита не характерна.

Иная картина наблюдается при сосудистом, бескаменном остром холецистите (первично-гангренозная форма). На первый план выходят признаки общей интоксикации. Больные (чаще пожилые) возбуждены, мечутся, не понимая, что с ними происходит. Интересно, что такая симптоматика является общей для любой острой закупорки сосуда с омертвением того или иного органа.

Рано и резко (до 39...40°С) повышается температура тела, отмечаются потрясающие ознобы, проливные поты. Боли могут быть разной интенсивности - от незначительных до сильных; локализация их неопределенная. Нет и классической местной симптоматики острого холецистита; однако на ощупывание живота пациенты реагируют - просто не способны локализовать максимальную болевую точку. В отличие от обструктивного холецистита, при сосудистом нередко появляется небольшая желтуха, вначале определяемая по желтизне глазных склер и потемнению мочи. Возникновение желтухи при таком холецистите связано с токсическим поражением печени из-за близко к ней расположенного деструктивного очага (гангренозного желчного пузыря).

Диагностика может быть трудной.

В последние десятилетия появились новые методы точной диагностики острого холецистита:

1. ультразвуковое исследование желчного пузыря, при котором выявляются такие признаки острого холецистита, как напряженность и утолщение стенки желчного пузыря, вклиненные камни в его шейке, гной в его полости и т. д.
2. лапароскопия - осмотр желчного пузыря через прокол брюшной стенки специальным аппаратом с осветителем.

Сочетание клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования позволяет вовремя поставить диагноз и выбрать правильное лечение.

Лечение острого холецистита

Лечение острого холецистита долго являлось предметом дискуссий. Если все были согласны с необходимостью срочной операции при наличии перитонита, то в остальных случаях мнения разделялись.

Сторонники консервативного лечения утверждали, что большинство больных с острым холециститом можно вылечить без операции, предлагая для этого внутривенные вливания мощных антибиотиков, различные блокады, физиотерапию и другие методы. Хирурги, много оперирующие на печени и желчных путях, возражая им, доказывали необходимость раннего удаления некротизи-рованного желчного пузыря. Они доказывали, что выздоровление от холецистита в этих случаях неполноценно, приступы повторяются и протекают более тяжело.

В Санкт-Петербурге возобладала тактика ранних операций при остром деструктивном холецистите, разработанная хирургами Института скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. Суть ее выражается в следующих положениях:

1. больных с острым холециститом, поступающих в стационар с явлениями перитонита, оперируют немедленно, в любое время суток;
2. у остальных - диагноз острого холецистита уточняется ультразвуковым исследованием, и, при необходимости, лапароскопией;
3. обнаружение острого холецистита 2-3-суточной (и более) давности или доказанный деструктивный его характер (например, при лапароскопии) диктует необходимость срочной операции в течение 6-12 часов пребывания больного в стационаре; это время отводится на предоперационную подготовку;
4. острый холецистит в 1-е сутки заболевания при отсутствии перитонита и деструкции стенки пузыря можно лечить консервативно в течение суток; за это время выявится прогрессирующий или регрессирующий характер его течения; в первом случае нужна срочная операция, а во втором - вопрос решает наличие желчнокаменной болезни (если она есть, то больным предлагают плановое оперативное лечение, если нет, то операция вообще не нужна);
5. очень старым больным с множественными сопутствующими заболеваниями, у которых желчный пузырь еще не некротизирован, возможно выполнение лапароскопических, щадящих операций; при деструктивном холецистите и перитоните, несмотря на возраст и болезни, приходится оперировать «по полной программе»; удаление желчного пузыря остается в таких случаях единственным их шансом.

Таким образом, консервативное (нехирургическое) лечение допустимо при недеструктивных, «простых» формах острого холецистита. Оно также назначается и при категорическом отказе больных от операции. Такое лечение включает:

1. диету - голод в течение первых 2 дней от начала заболевания, затем (3-5 дней) - «полуголодное» существование; питание ограничивается жидкими кашами, сухариками, некрепким бульоном, протертым слизистым супом; можно давать клюквенный кисель или морс;
2. минеральные воды - боржом или нарзан - теплые, без газа, по 1 стакану 4 раза в день, после еды;
3. холод на живот в виде пузыря со льдом по 2 часа дважды в день;
4. спазмолитики типа но-шпы или папаверина внутрь (по 1-2 таблетки 3-4 раза в день или по 2 мл внутримышечно дважды в день, в течение 5-7 дней).
5. антибиотики, лучше внутривенно; следует избирать те препараты, которые хорошо проникают в желчь - пенициллин (до 40 млн. ЕД в день, капельно, на 400-800 мл изотонического раствора хлорида натрия), ампициллин ( до 2 г в день), гентамицин (160 мг в день); внутрь можно принимать доксициклин по 0,1 г однократно (принятая внутрь капсула действует в течение суток), в течение 5-7 дней, аналоги - метациклин, вибромицин.
6. лечение травами - желчегонный чай, отвар бессмертника, мяты, календулы, шалфея - с медом; от желчегонных типа аллохола при остром холецистите следует воздержаться; можно применять сироп шиповника или препарат из него - холосас ( по 30-граммовой рюмочке 4 раза в день, с едой).

Дата последнего обновления информации на странице 11.10.2011