|
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
В. И. Филин, А. Д. Толстой
"Энциклопедия боли"
Острый панкреатит - очень опасное заболевание, в основе которого лежит полное или
частичное самопереваривание (некроз) поджелудочной железы.
В поджелудочной железе
вырабатываются основные ферменты, полностью расщепляющие белки, жиры и
углеводы пищи. В норме в железе эти ферменты находятся в неактивном состоянии, а
активируются только, попав в просвет кишки; при этом катализаторами
(активаторами) панкреатических ферментов служат желчь и кишечный сок.
При остром панкреатите вследствие тех или иных причин происходит активация ферментов в самой поджелудочной железе. Они-то и повреждают тканевые структуры органа.
К развитию острого
панкреатита ведут такие патологические процессы, как перевозбуждение
секреции железы, расстройства оттока панкреатического сока, а также
изменение его химических свойств (повышение вязкости). В зависимости от
наличия и сочетания тех или иных факторов врачи следующим образом
подразделяют острые панкреатиты по их происхождению:
1) панкреатит пищевого и алкогольного происхождения; в основном
в этой группе действует фактор перевозбуждения секреции; отчасти при
сильной алкогольной нагрузке - фактор повышения вязкости
панкреатического сока, вызванного алкоголем; преимущественно
встречается у мужчин, в молодом и зрелом возрасте;
2) билиарный, т. е. связанный с заболеваниями желчевыводящих
путей, панкреатит - большинство случаев связано с желчнокаменной
болезнью; в основе лежит фактор закупорки протоков с нарушением оттока
панкреатического сока и последующей активацией ферментов желчью;
встречаются сочетанные формы заболевания (острый холецисто- и
холангиопанкреатит - сочетания с острым холециститом или холангитом); наблюдается преимущественно у женщин, в любом возрасте;
3) гастрогенный панкреатит - развивается на почве хронических
заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (гастрит, язва,
дивертикул и др.), сочетании факторов - гиперсекреция при язвах,
нарушение оттока сока при дивертикулах, иногда-прямое повреждение
поджелудочной железы при пенетрирующих язвах;
несколько чаще встречается у мужчин, в молодом и зрелом возрасте;
4) панкреатит сосудистого (ишемического) происхождения; в
основе лежит ухудшение кровоснабжения поджелудочной железы при
атеросклерозе, артериальной гипертензии, аневризмах аорты и т. п.; наблюдается в пожилом и старческом возрасте;
5) инфекционный панкреатит - возникает при поражении
поджелудочной железы микробными и вирусными ядами при некоторых
инфекциях - гепатите, сыпном тифе, паротите (свинке); чаще поражаются
молодые люди или дети (паротит);
6) токсико-аллергический панкреатит - вызывается немикробными
ядами (токсинами) с участием фактора аллергии; наблюдается при
воздействии солей тяжелых металлов, органических веществ (краски,
растворители и т. п.), некоторых лекарств (гормоны, противоопухолевые
препараты) и др.; может встречаться в любом возрасте;
7) панкреатиты при врожденном патологическом состоянии
поджелудочной железы (узкие протоки, неправильное расположение и т.
п.), а также при заболеваниях щитовидной и паращитовидных желез; сюда
же относится панкреатит при муковисцидозе - заболевании, для которого
характерна повышенная вязкость соков организма, в том числе и
панкреатического; встречается в детском и молодом возрасте;
8) травматический и послеоперационный панкреатит - связаны как
с непосредственной механической травмой поджелудочной железы, так и с
сопутствующими обстоятельствами (острой кровопотерей и шоком при
множественных повреждениях, их осложнениями, операционным стрессом,
действием наркоза и т. п.); близки к этой группе острые панкреатиты при
отравлениях, у обожженных и т. д.
Независимо от происхождения, острый панкреатит развивается
однотипно. В самопереваривании железы участвует набор агрессивных
ферментов, расщепляющих белки (трипсин, химотрипсин, пептидазы), жиры
(липаза и фосфолипаза) и углеводы (амилаза). Их действие вначале
проявляется отеком, при котором ткань органа «распухает» -
отечный панкреатит. При нетяжелых формах этим все и ограничивается, при
лечении отек проходит без серьезных последствий. При более тяжелых
формах прогрессирующий отек приводит к сдавлению питающих орган сосудов
и образованию очагов некроза - некротический панкреатит. Объем некроза
может быть небольшим при среднетяжелой форме (мелкоочаговый некроз),
значительным при тяжелой (крупноочаговый Некроз) и тотальным при так
называемых «молниеносных», смертельных формах, когда омертвевает вся
или почти вся поджелудочная железа.
Таким образом, судьба больного с острым панкреатитом во многом
определяется объемом некроза поджелудочной железы. При этом наиболее
часто встречаются легкие формы; чем тяжелее панкреатит, тем реже он
встречается. Поэтому общая летальность при этом заболевании всего 4-5%,
но число случаев тяжелых форм с течением времени не уменьшается, так как заболеваемость
панкреатитом растет. Раньше, в начале века, умирали практически все
пациенты с некрозом поджелудочной железы; теперь, в конце века, умирают
примерно половина таких больных. Чтобы добиться этого, применяется сверхинтенсивное и дорогое лечение, разработка которого к настоящему времени еще не завершена.
Патологический процесс при остром панкреатите имеет разное содержание в разные сроки от начала заболевания.
В связи с этим выделяют 4 периода болезни:
1) ранний, или ферментативный; отек и некроз железы первично
вызваны активацией ферментов; продолжается первые 5-7 суток; процесс
при тяжелых формах сопровождается поражением не только самой
поджелудочной железы, но и окружающих железу органов, брюшины
(перитонит), но также всасыванием в кровь ферментов и продуктов распада
тканей, т. е. интоксикацией (отравлением организма); при тяжелой
степени ферментной интоксикации отмечается множественное поражение
органов - сердца, легких, почек, головного мозга; смерть больных с
молниеносным панкреатитом и половины больных группы «В» отмечается
именно в эти сроки;
2) реактивный период; если организм справляется с ферментной
интоксикацией, то при наличии очагов некроза наступает реакция
окружающих тканей на них; основной процесс - панкреатический инфильтрат
(прощупываемый конгломерат в зоне поджелудочной железы); основной
симптом - лихорадка (вызвана продуктами рассасывания некроза); основные
осложнения - со стороны желудка (острые язвы) из желчевыводящих путей
(желтуха вызвана сдавлением протоков); период
продолжается с 7-го по 10-14-й день, т. е. во вторую неделю
заболевания; чем тяжелее панкреатит, тем этот период быстрее
заканчивается и переходит в следующую фазу;
3) период гнойных осложнений - с 10-14-го дня от начала
заболевания; очаги некроза подвергаются инфицированию и нагноению, при
этом мертвые ткани отделяются от живых с образованием секвестров;
процесс сопровождается гнойной интоксикацией, как при любых острых
воспалениях; нагноение захватывает не только и не столько саму железу,
но и окружающую орган жировую ткань; образуются гнойники и флегмоны,
сначала вокруг поджелудочной железы, а потом - гнойные затеки в
отделенные от железы отделы живота; гной может прорваться в плевральные
полости, в брюшную полость; гной разъедает кровеносные сосуды, вызывая
труднооста-новимые внутренние кровотечения; он может повредить и стенки
желудка и кишечника с образованием свищей; наконец, в этом периоде наблюдается и общее заражение крови - сепсис;
4) если лечение прошло успешно, то наступает период исходов острого
панкреатита; при легких формах восстановление происходит быстро (2-3
недели) и без осложнений; среднетяжелые формы восстанавливаются вместе
с рассасыванием инфильтрата (1-2 месяца); при этом в половине случаев
исходом такого острого панкреатита является переход в хронический
панкреатит; тяжелые формы при восстановлении проходят фазу истощения со
снижением иммунитета и ухудшением заживления тканей; в этой фазе
наблюдается выпадение волос, сопутствующие инфекции (мочевых путей,
легких), пролежни, тромбофлебиты, расстройства психики (астения,
депрессия) и т. п.; если все обходится хорошо, то исходами тяжелого
острого панкреатита являются либо киста поджелудочной железы, либо
хронический панкреатит; к норме поджелудочная железа уже не приходит
никогда.
Больные с острым панкреатитом нуждаются в срочной госпитализации, срочном больничном обследовании и лечении.
Симптомы острого панкреатита.
Острый панкреатит начинается с
панкреатической колики. Напомним, что в начале заболевания наблюдаются
очень сильные «опоясывающие» боли в верхних отделах живота (подложечная
область и подреберья) и иррадиацией в обе лопатки или в левую ключицу,
в задние отделы левых нижних ребер. Безболевые формы острого
панкреатита практически не встречаются. Длительность сильных болей -1-3
дня; боли постепенно уменьшаются и становятся тупыми, ноющими; держатся
около недели.
Важным симптомом острого панкреатита является рвота, причем
повторная, мучительная, не приносящая облегчения. Рвота отмечается как
в начале заболевания, в фазе колики, так и при развитии осложнений (при
панкреатическом инфильтрате, острых язвах желудка, нагноении вокруг
железы).
При остром панкреатите практически всегда отмечается учащение пульса
- тахикардия, вызванная интоксикацией. При этом при «чистом»
панкреатите вначале температура тела нормальная. Ранняя лихорадка
наблюдается лишь при сочетанных формах (острый холецистопанкреатит и
холангиопанкреатит). При развитии осложнений (инфильтраты, гнойники и
др.) температура тела повышается, примерно с 3-5-го дня болезни: выраженность лихорадки говорит о
степени воспалительной реакции. При нагноении наблюдается лихорадка с
ознобами.
Вначале при осмотре живота у больного с острым панкреатитом
наблюдается его вздутие. Оно сочетается с задержкой стула и газов. При
легких формах вздутие незначительно; имеется лишь болезненность в
подложечной области и левом подреберье. При среднетяжелых и тяжелых
формах врачом определяются (50% случаев) признаки перитонита.
На 5-й день и позже в подложечной области может определяться
малоболезненное образование - инфильтрат. Наиболее часто определяется
при среднетяжелых и тяжелых формах; при отечной - не встречается. В эти
сроки может развиваться и другое осложнение - оменто-бурсит (скопление
жидкости вокруг поджелудочной железы) в виде плотного, тугого «мячика».
Половина таких оментобурситов рассасываются, четверть - делаются
хроническими (переход в кисту), четверть - нагнаиваются и требуют
операции.
При анализе крови вначале отмечаются признаки ее сгущения (вызваны
большими потерями жидкости при панкреатите). Они проявляются в
увеличении концентрации гемоглобина (до 140-150 г/л), числа эритроцитов
(до 4,5...5,2 х 1012/л) и уменьшением СОЭ (до 1-3 мм/ч). В дальнейшем
эти показатели нормализуются и сменяются типичным воспалительным
синдромом (лейкоцитоз, изменения лейкоцитарной формулы, увеличение
СОЭ), который наиболее выражен в периоде гнойных осложнений. При
длительном и тяжелом нагноении падают концентрация гемоглобина и число
эритроцитов (токсическая анемия). При сепсисе и гнойном истощении может
падать лейкоцитоз и число лимфоцитов в крови (до 5-10%), что является
плохим признаком.
При анализе мочи изменения появляются лишь при тяжелых формах и
означают токсическое поражение почек. Снижается суточное количество
мочи (норма - 1500 мл). В моче появляются белок, эритроциты, цилиндры,
почечный эпителий. В острой фазе тяжелого панкреатита в моче находят
сахар (это не означает истинного диабета), иногда, при желтухе -
желчный пигмент (уробилин). Специфическим признаком острого панкреатита
является увеличение активности амилазы мочи (диастазы) выше 160
мл/(мгс), но этот признак определяется только в ферментативной стадии
панкреатита.
Увеличение активности панкреатических ферментов (амилаза, трипсин,
липаза) в ферментной стадии панкреатита более убедительно проявляется
при биохимическом исследовании крови. Наиболее часто исследуют
активность амилазы, которая в норме не должна превышать 9 мг/(мл-с),
или 29 г/(л-ч), или, по анализу в модификации Кинга - 200 усл. ед. О
тяжести панкреатита свидетельствует не столько степень, сколько
длительность повышения активности амилазы в крови.
В большинстве случаев острого панкреатита наблюдается временное
увеличение концентрации сахара крови выше 5,5 ммоль/л. Повышение
концентрации билирубина выше 20 мкмоль/л (желтуха) говорит либо о
поражении желчных путей (сдавление, холангит), либо о токсическом
поражении печени; последнее чаще наблюдается при тяжелом панкреатите.
Очень важно определить концентрацию мочевины в крови - показатель
функции почек (норма - до 9 ммоль/л). Кратковременное повышение этого
показателя наблюдается у большинства больных в первые сутки
заболевания; прогрессирующее увеличение мочевины характерно для
тяжелого панкреатита с поражением почек и обычно свидетельствует о
недостаточном лечении: требует либо мощных реанимационных процедур,
либо хирургической операции.
Диагностика острого панкреатита
Диагностика острого панкреатита базируется на клинических и
лабораторных признаках, но в разные периоды развития включает и такие
методы, как ультразвуковое исследование (УЗИ), эндоскопию желудка и
двенадцатиперстной кишки (фиброгастродуоденоскопию -ФГДС); прокол
брюшной стенки с исследованием жидкости при перитоните; лапароскопию с
осмотром органов брюшной полости; различные рентгеновские исследования
(легких, плевры, желудка, желчевыводящих путей); компьютерную
рентгеновскую или ядерно-магнитную томографию (КТ) для поиска гнойников
и т. д.
При остром тяжелом панкреатите очень важно вовремя диагностировать осложнения и устранить их: это залог выздоровления.
Лечение острого панкреатита
Лечение острого панкреатита проводится в хирургическом отделении.
Больных с тяжелыми формами и с осложнениями панкреатита помещают в
отделение реанимации. Дать универсальную схему лечения острого панкреатита
невозможно: на эту тему постоянно выпускаются новые монографии,
журнальные статьи, методические рекомендации и пр. При этом лечебные
мероприятия очень индивидуализированы: наименьший их объем назначают
пациентам с легким панкреатитом, наибольший - с тяжелым и осложненным.
Можно лишь в виде тезисов представить основные положения лечебной тактики при остром панкреатите:
1) основными лечебными задачами при остром панкреатите являются
ограничения некротического процесса в поджелудочной железе и борьба с
интоксикацией; к настоящему времени решение этих задач не завершено;
2) достижение главных лечебных задач осуществляется как
консервативными, так и хирургическими методами. При этом в ранней
(ферментной) стадии острого панкреатита более эффективны щадящие методы
детоксикации (очищения организма от ядов) - форсированный диурез
(«промывание» через почки), кишечный и брюшной диализ (промывание
кишечника и брюшной полости), плазмаферез и гемосорбция (прямая очистка
крови); в стадии гнойных осложнений наиболее эффективно хирургическое
лечение;
3) чем раньше начать лечение острого панкреатита, тем лучше его
результаты; это касается в основном среднетяжелых и тяжелых форм
заболевания, тогда как лечение легких его форм не является серьезной
проблемой;
4) к наиболее часто используемым лекарственным препаратам при
остром панкреатите относятся снижающие панкреатическую секрецию
(атропин, платифиллин), антиферментные (контрикал, гордокс), тормозящие
функцию поджелудочной железы (рибонуклеаза, фторурацил), гормоны
пищеварительного тракта (даларгин, соматостатин), антибиотики и др.;
5) важным лечебным фактором при всех формах острого панкреатита
является диета; вначале на 3-5 суток больным назначают голод, причем со
2-х суток - обильное питье щелочной дегазированной минеральной воды
(1,5- 2 л в день); с 3-5-го дня разрешают жидкие каши; в дальнейшем
питание состоит из низкообъемной, но высококонцентрированной и щадящей
пищи (нежирный творог, до 200 г/сут, сливки 10-20%-10-50 мл/сут, мед
-до 50 г/сут, паровые котлеты); разрешают бананы (1-2 шт. в день),
йогурт, некрепкий бульон, нежирную отварную рыбу (судак и т. п.), не острый сыр, булку с маслом;
исключаются сырые овощи, крепкий бульон, все острое, пряное и жареное;
крепкий кофе, колбаса, яйца, цельное молоко и кислый кефир; безусловно
запрещается алкоголь.
После выписки желательно соблюдение подобной диеты в течение от 3 месяцев (легкие формы) до 1 года (тяжелый панкреатит).
Лечение после выписки преследует цель профилактики рецидивов острого панкреатита и назначается гастроэнтерологом.
См. также: Панкреатит хронический
Дата последнего обновления информации на странице
12.10.2011 |
